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（様式 ９）
遅延理由書兼誓約書
平成 年 月 日（ 変更内容 ）に変更があったので、 介護保険法第７８条の５第１項、第１１５条の１５第１項及び城陽市介護予防・日常生活 支援総合事業実施要綱第１８条第１項の規定により、１０日以内に届出なければならな いところ、（ 遅延理由 ）のため今日まで遅延いたしました。
今後、このような法令違反が二度とないようにするとともに、介護保険法上のサービ ス事業を実施するにあたり、介護保険法その他の法令を遵守し、関係各機関の指導、 助言に従うことを誓約します。
平成 年 月 日
（あて先） 城陽市長
住所（所在地）
氏名 ㊞
（法人名及び代表者氏名）
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